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Por qué los síntomas más extraños de COVID-19 sólo están apareciendo ahora

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Amy McKeever – National Geographic

Una infección puede infligir graves daños dentro de su cuerpo de muchas maneras diferentes, y COVID-19 parece utilizar casi todas ellas. El coronavirus ataca principalmente a los pulmones, lo que puede causar neumonía o incluso insuficiencia respiratoria, y en uno de cada cinco pacientes, también conduce a una insuficiencia múltiple de órganos.

Sin embargo, a medida que la pandemia sigue asolando el mundo, han surgido informes de casos de daños más inusuales que van desde cientos de pequeños coágulos de sangre hasta derrames cerebrales en jóvenes, e incluso respuestas inflamatorias misteriosas, como erupciones en todo el cuerpo de los niños y las lesiones rojas que han llegado a conocerse extraoficialmente como dedo COVID.

Aunque estas condiciones parecen extrañas y aterradoras, se han visto en la medicina viral incluso antes de la llegada de COVID-19, y, hasta cierto punto, es de esperar. Cada cuerpo humano es único, por lo que una enfermedad que afecta a millones de personas producirá algunas rarezas. ¿Qué ocurre exactamente en estos casos, y cuán comunes son? Esto es lo que sabemos, y lo que la comunidad científica todavía necesita averiguar para tratar estos casos inusuales.

COVID-19 y el cuerpo: Lo básico

COVID-19 comienza como una enfermedad respiratoria. El virus invade las células de la nariz, la garganta y los pulmones y comienza a replicarse, causando síntomas parecidos a los de la gripe que pueden progresar a una neumonía e incluso perforar los pulmones, dejando cicatrices permanentes. Para muchos pacientes, eso es lo peor de todo.

Pero para otros, el sistema inmunológico se vuelve inexplicablemente loco y sus cuerpos liberan proteínas llamadas citoquinas, balizas de alarma que ayudan a reclutar células inmunes al lugar de la infección. Si demasiadas citoquinas se filtran en el torrente sanguíneo y llenan el cuerpo, las células inmunes comienzan a matar todo lo que encuentran.

Esta respuesta, llamada «tormenta de citoquinas», crea una inflamación masiva que debilita los vasos sanguíneos, causando que el líquido se filtre en los sacos de aire de los pulmones, desencadenando una insuficiencia respiratoria. Una tormenta de citoquinas puede dañar el hígado o los riñones y provocar un fallo multiorgánico.

Posibles infecciones cardíacas

Más allá de los pulmones, el nuevo coronavirus parece causar estragos en el corazón, con uno de cada cinco pacientes de COVID-19 experimentando alguna lesión cardíaca, según un estudio reciente realizado en China.

El corazón bombea sangre por todo el cuerpo, suministrando a los órganos el oxígeno de los pulmones. Los virus respiratorios como los coronavirus y la gripe pueden interferir con ese equilibrio de la oferta y la demanda. Si un virus ataca los pulmones, éstos se vuelven menos eficientes en el suministro de oxígeno al torrente sanguíneo. Una infección también puede inflamar las arterias, haciendo que se estrechen y suministren menos sangre a los órganos, incluido el corazón. El corazón responde entonces trabajando más duro para compensar, lo que puede llevar a un problema cardiovascular.

Un síntoma inusual y aún inexplicable -incluso entre personas jóvenes y por lo demás sanas- es la miocarditis, una enfermedad relativamente rara en la que la inflamación debilita el músculo cardíaco.

Nuevos informes han planteado la posibilidad de que el coronavirus se incruste directamente en el corazón. Los virus entran en las células buscando sus puertas favoritas, proteínas llamadas receptores. En el caso del coronavirus, los científicos han notado que el corazón posee la misma puerta de entrada de proteínas de elección, llamada ACE-2, que el SARS-CoV-2 utiliza para atacar los pulmones.

«Nadie ha demostrado de manera convincente con una biopsia que realmente haya partículas virales dentro de las células del músculo cardíaco», dice Robert Bonow, profesor de cardiología de la Facultad de Medicina Feinberg de la Universidad Northwestern y ex presidente de la Asociación Americana del Corazón. Señala que estos signos de miocarditis también podrían ser provocados por una tormenta de citoquinas que está inflamando el resto del cuerpo. Sin embargo, se sabe que virus como la varicela y el VIH infectan directamente el músculo cardíaco, y las investigaciones sugieren que el coronavirus puede invadir el revestimiento de los vasos sanguíneos.

Esta creciente evidencia del importante papel que desempeña el corazón ha planteado la cuestión de si COVID-19 también debe clasificarse como una enfermedad cardiovascular. «Ha llevado a muchas preguntas sobre cómo tratamos a los pacientes hoy en día», dice Bonow. «Cuando un hombre de 75 años llega con dolor en el pecho, ¿es un ataque al corazón o COVID?»

Misteriosa coagulación de la sangre

Para muchos pacientes, COVID-19 está causando mucha coagulación y en un número inusual de formas.

Hace más de 160 años, un médico alemán llamado Rudolf Virchow detalló tres razones por las que pueden ocurrir coágulos sanguíneos anormales.

Primero, si el revestimiento interno de los vasos sanguíneos se lesiona, tal vez debido a una infección, puede liberar proteínas que promueven la coagulación. Segundo, los coágulos pueden formarse si el flujo sanguíneo se estanca, lo que a veces ocurre cuando las personas en las camas de los hospitales están inmóviles por mucho tiempo. Por último, los vasos pueden desarrollar una tendencia a llenarse de plaquetas u otras proteínas circulantes que reparan las heridas, lo que suele suceder con las enfermedades hereditarias, pero también puede desencadenarse por una inflamación sistémica.

«Creo que tenemos pruebas de que las tres están desempeñando un papel en la COVID», dice Adam Cuker, profesor adjunto de medicina en el Hospital de la Universidad de Pensilvania que se especializa en trastornos de la coagulación.

Las tormentas de citoquinas también pueden exacerbar las condiciones inflamatorias que obstruyen las arterias, como las placas de grasa detrás de la aterosclerosis; de ahí que las enfermedades cardiovasculares preexistentes se correlacionen con COVID-19 grave.

Los médicos están desconcertados por el alcance de la coagulación de la sangre causada por COVID-19. A finales de abril, el Washington Post informó que la coagulación se está manifestando en algunas formas bastante anormales, incluyendo cientos de micro coágulos que se forman en el torrente sanguíneo, se acumulan en los pulmones y obstruyen las máquinas de diálisis utilizadas para tratar los trastornos renales.

En el Hospital de la Universidad de Pennsylvania, la unidad de cuidados intensivos está viendo hasta tres veces más coágulos en pacientes con COVID-19 que lo que están acostumbrados a ver en pacientes de la UCI sin la enfermedad, dice Cuker. Hasta ahora, tratar de resolver el problema ha implicado aumentar la dosis de anticoagulantes que se administran a los pacientes con COVID-19, incluso cuando los ensayos clínicos están examinando si estos medicamentos realmente reducen el riesgo de coágulos inducidos por el coronavirus.

No está claro por qué los coágulos de COVID-19 son tan pequeños y están llenando los órganos por cientos, dice Cuker, pero podría deberse a una parte del sistema inmunológico llamada la vía del complemento, que involucra a las proteínas normalmente inactivas que circulan en la sangre. En otros desórdenes, la activación inapropiada de esta vía puede manifestarse como pequeños coágulos.

Cuker, que está ayudando a desarrollar directrices sobre cómo tratar la coagulación relacionada con los COVID para la Sociedad Americana de Hematología, dice que los científicos están adoptando un punto de vista amplio en su búsqueda de respuestas. «Todos estos sistemas pueden estar jugando un papel, y tenemos que entenderlo».

Infartos inesperados

Este aumento de la coagulación puede explicar por qué los jóvenes pacientes de COVID-19 sin factores de riesgo cardíaco sufren de accidentes cerebrovasculares, que suelen afectar a los cerebros de los ancianos. Aunque es sorprendente ver apoplejías en los jóvenes, tal vez sea de esperar que se produzcan, dado que la conexión también se observó durante el brote de SARS de 2002-2003, un coronavirus conexo.

«Casi todas las cosas [neurológicas] que estamos viendo ahora con COVID-19 son cosas que uno podría haber predicho que sucederían», dice Kenneth Tyler, presidente del departamento de neurología de la Facultad de Medicina de la Universidad de Colorado y miembro de la Academia Americana de Neurología.

La mayoría de los accidentes cerebrovasculares reportados con COVID-19 han sido «isquémicos», lo que significa que un coágulo obstruye uno de los vasos que suministran sangre al cerebro. Los accidentes cerebrovasculares isquémicos ya son comunes en general, con 690.000 casos en los EE.UU. por año, debido a su estrecha correlación con las condiciones cardiovasculares como la aterosclerosis.

Si un derrame isquémico bloquea el suministro de sangre oxigenada durante demasiado tiempo, puede perjudicar el área del cerebro que se encuentra aguas abajo. Por eso las manifestaciones causadas por el coronavirus pueden parecer aleatorias, como problemas para hablar, ver o caminar. Algunos casos de COVID-19 también han implicado un accidente cerebrovascular hemorrágico, que se produce cuando un vaso sanguíneo debilitado se rompe y sangra en el cerebro, comprimiendo el tejido cerebral circundante.

Cuker dice que no se sabe cuán comunes pueden ser los accidentes cerebrovasculares y la coagulación entre los pacientes de COVID-19 porque la mayoría de las observaciones se han limitado a la UCI. Eso significa que en el registro faltan los pacientes que fueron dados de alta del hospital y luego desarrollaron un coágulo relacionado con COVID, o las personas cuyas infecciones tuvieron síntomas leves o ningún síntoma antes del coágulo.

«¿Este es sólo un pequeño número de casos que reciben mucha atención, o es en realidad un problema más común que se eleva al nivel de un problema de salud pública?» Cuker pregunta.

Cerebro inflamado

Los informes también han relacionado a COVID-19 con pacientes que sufren de encefalitis, o inflamación del cerebro, así como un síndrome mucho más raro llamado Guillain-Barré, en el que el sistema inmunológico del cuerpo ataca los nervios. En los casos más leves, la encefalitis puede causar síntomas parecidos a los de la gripe; en los casos más graves, puede provocar convulsiones, parálisis y confusión.

COVID-19 no es un pionero en este sentido, ya que muchos virus diferentes -herpes, virus transmitidos por garrapatas, rabia y el SARS original- pueden causar encefalitis. Cuando uno de estos virus invade el sistema nervioso, puede lesionar e inflamar el cerebro, ya sea matando directamente a las células o invitando al sistema inmunológico a hacer el trabajo, como en una tormenta de citoquinas. En el caso de COVID-19, Tyler dice que la causa es desconocida.

Con el Guillain-Barré, el sistema inmunológico ataca la red de nervios y ganglios que corren por todo el cuerpo. Este trastorno tiende a aparecer semanas después de que un germen ha limpiado el cuerpo y puede causar debilidad y hormigueo en las extremidades que eventualmente puede llevar a la parálisis. Aunque este trastorno sólo se ha observado en un puñado de informes de casos de COVID-19, Tyler cree que su conexión es más que una simple coincidencia.

Los científicos no conocen realmente los mecanismos exactos del Guillain-Barré, pero parece estar asociado con lo que se conoce como el sistema inmunológico adquirido del cuerpo, que responde a un patógeno desarrollando anticuerpos específicos para combatirlo. Estos anticuerpos tardan semanas en desarrollarse y normalmente son protectores, pero se cree que ocasionalmente también se vuelven locos, atacando los nervios y su recubrimiento.

¿Que pasa con la piel?

Uno de los signos más recientemente descubiertos -y más inexplicables- de COVID-19 es una amplia gama de síntomas inflamatorios que parece estar provocando en la piel, incluyendo erupciones cutáneas, las dolorosas lesiones rojas que han llegado a conocerse como dedo del pie COVID, y el conjunto de síntomas en los niños que ha sido etiquetado como un síndrome «similar a Kawasaki«.

«Es como leer un libro de texto de dermatología, porque realmente abarca toda la gama», dice Kanade Shinkai, un profesor de dermatología de la Universidad de California en San Francisco.

Un virus puede causar un sarpullido de dos maneras.

Puede extenderse por todo el cuerpo y depositarse directamente en la piel, que es como funciona la varicela. Alternativamente, un virus puede activar el sistema inmunológico, produciendo sarpullidos en patrones no específicos en toda la piel, tanto como parte de su respuesta normal a la infección o como una reacción excesiva asociada a una tormenta de citoquinas. Shinkai dice que los sarpullidos virales típicamente ocurren en menos del 2 por ciento de los pacientes con otros virus comunes.

Sin embargo, con el COVID-19, las erupciones adquieren patrones tan diferentes que es difícil saber si alguna de ellas es exclusiva del SARS-CoV-2, de la misma manera que las protuberancias rojas y las ampollas que pican son un signo revelador de la varicela. La situación es tan desconcertante que algunos expertos se preguntan si los sarpullidos vistos en los pacientes de COVID-19 son sólo una coincidencia.

«Algunas personas incluso han argumentado que lo que estamos viendo son erupciones durante la época de COVID-19, pero no necesariamente erupciones asociadas con COVID-19», dice Shinkai. «Ese es un gran misterio y una gran pregunta científica que aún necesita ser respondida».

También es el caso de los dedos del pie COVID.

Los dermatólogos están viendo un aumento de pacientes que se quejan de lesiones rojas o púrpuras dolorosas en los dedos de los pies y los dedos de las manos, que podrían ser causadas por micro coágulos o por la inflamación de los vasos sanguíneos en esos lugares. Pero mientras que algunos pacientes con dedo del pie con COVID han dado positivo para el virus, este síntoma también está presente en las personas que dan negativo tanto para el virus en sí como para los anticuerpos generados en respuesta, dice Shinkai.

Para entender mejor estas manifestaciones de la piel, dice Shinkai, necesitamos más estudios que las describan exhaustivamente. Aunque un estudio italiano identificó erupciones en el 20 por ciento de los pacientes, otro estudio de Wuhan las encontró en sólo el 0,2 por ciento de los pacientes. Shinkai quiere saber si esa disparidad revela una diferencia en los pacientes o en la atención de los investigadores a los detalles.

Del mismo modo, los científicos están desconcertados por las enfermedades de los niños que se han agrupado como un síndrome similar al de Kawasaki. La enfermedad de Kawasaki es una rara condición que causa inflamación en los vasos sanguíneos de todo el cuerpo, particularmente en los niños japoneses. Aunque se desconoce la causa, sus síntomas incluyen erupciones en todo el cuerpo, hinchazón, ojos inyectados de sangre, dolor abdominal y diarrea. Aunque la enfermedad de Kawasaki normalmente se resuelve por sí sola sin consecuencias a largo plazo, puede causar graves complicaciones cardíacas.

Recientemente, una serie de informes ha identificado a niños diagnosticados con COVID-19 que comparten algunos o todos los síntomas de la enfermedad de Kawasaki. Michael Agus, jefe de cuidados médicos críticos del Hospital Infantil de Boston, dice que los médicos apenas comienzan a describir la conexión.

Hasta ahora, los médicos de COVID-19 han detectado dos formas de la enfermedad de Kawasaki. Una se centra en la sepsis viral, una respuesta inflamatoria severa a una infección que causa una función cardiaca deprimida y baja presión arterial. La otra variedad surge en las semanas posteriores a la infección o exposición a COVID-19, con algunos de los síntomas más clásicos de Kawasaki mencionados anteriormente, incluyendo cambios en la forma de las arterias del corazón.

Aunque esta condición suena aterradora, Agus dice que es muy rara. Sólo se ha observado en grupos de niños en Europa y América del Norte, y es difícil saber si todos los casos están relacionados con la COVID-19, dado que algunos niños similares a los de Kawasaki dan negativo en las pruebas de detección del virus y no tienen signos de anticuerpos de infecciones anteriores. Agus dice que encontrar las respuestas dependerá de descripciones más completas de los pacientes, pero también de un mejor acceso a las pruebas y los ensayos clínicos.

Mientras tanto, los investigadores dicen que debemos mantenernos centrados en las prácticas estándar para protegernos de COVID-19, incluyendo el uso de máscaras en el exterior, un lavado de manos meticuloso y un cuidadoso distanciamiento social. «Esa va a ser la respuesta», dice Agus, «ya sea que esto se convierta en un síndrome o cuatro síndromes».

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